Alteplasa intraarterial tras reperfusión endovascular exitosa en el ictus agudo: el ensayo clínico aleatorizado PEARL

Resumen

En este ensayo multicéntrico aleatorizado realizado en 28 hospitales de China (n=324; edad mediana 68 años), la administración de alteplasa intraarterial (0.225 mg/kg, máximo 20 mg) tras reperfusión endovascular exitosa (eTICI ≥2b50) por trombectomía aumentó la proporción de pacientes con desenlace excelente (mRS 0-1) a los 90 días frente al tratamiento estándar: 44.8% vs 30.2% (RR ajustado 1.45, IC 95%: 1.08-1.96; p=0.01). La hemorragia intracraneal sintomática a 36 horas fue similar entre grupos (4.3% vs 5.0%; RR ajustado 0.85, IC 95%: 0.43-1.69; p=0.67), aunque la mortalidad por cualquier causa a 90 días (17.1% vs 11.3%; HR ajustado 1.60, IC 95%: 0.88-2.89; p=0.12) y cualquier hemorragia intracraneal (32.9% vs 26.9%; RR ajustado 1.22, IC 95%: 0.92-1.63; p=0.17) fueron numéricamente mayores sin alcanzar significación estadística.

Puntos clave

• La alteplasa intraarterial tras trombectomía exitosa en ictus de circulación anterior por oclusión de gran vaso mejoró el desenlace funcional excelente (mRS 0-1) a 90 días: 44.8% (73/163) vs 30.2% (48/159), RR ajustado 1.45 (IC 95%: 1.08-1.96; p=0.01).
• No hubo diferencias significativas en hemorragia intracraneal sintomática a 36 horas (4.3% vs 5.0%; RR ajustado 0.85, IC 95%: 0.43-1.69; p=0.67), el principal desenlace de seguridad.
• La mortalidad por cualquier causa a 90 días (17.1% vs 11.3%; HR ajustado 1.60; p=0.12) y cualquier hemorragia intracraneal a 36 horas (32.9% vs 26.9%; RR ajustado 1.22; p=0.17) fueron numéricamente superiores con alteplasa, sin significación estadística, lo que obliga a interpretar el beneficio funcional con cautela.
• La población incluyó pacientes tratables hasta 24 horas del inicio de los síntomas, con dosis de alteplasa de 0.225 mg/kg (máximo 20 mg), permitiéndose trombólisis intravenosa previa según las guías.