Riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular por el uso concomitante de apixabán o rivaroxabán con diltiazem en comparación con metoprolol

Resumen

En un estudio de cohorte retrospectivo con comparador activo que incluyó 46 000 pacientes con fibrilación auricular (23 000 por grupo tras emparejamiento por puntuación de propensión), el uso concomitante de diltiazem con apixabán o rivaroxabán se asoció con un mayor riesgo de eventos hemorrágicos graves en comparación con metoprolol (diferencia de tasas: 5.4 por 1000 personas-año; IC 95%: 1.2 a 9.6). El riesgo fue dosis-dependiente: con dosis altas de diltiazem (>120 mg/d), la diferencia de tasas fue de 9.2 (IC 95%: 2.7 a 15.7) por 1000 personas-año, mientras que con dosis bajas (≤120 mg/d) fue de 2.6 (IC 95%: 0.5 a 8.0). Estos hallazgos son clínicamente relevantes dado que el diltiazem es un potente inhibidor del citocromo P450 3A4 y de la glucoproteína P, vías metabólicas clave de los inhibidores del factor Xa.

Puntos clave

• El diltiazem combinado con apixabán o rivaroxabán incrementó el riesgo de sangrado grave respecto a metoprolol, con una diferencia de tasas de 5.4 por 1000 personas-año (IC 95%: 1.2 a 9.6)
• El efecto fue dosis-dependiente: dosis altas de diltiazem (>120 mg/d) mostraron una diferencia de tasas de 9.2 por 1000 personas-año frente a 2.6 con dosis bajas
• La diferencia absoluta de riesgo a 12 meses fue de 0.48 puntos porcentuales (IC 95%: 0.09 a 0.83) entre diltiazem y metoprolol
• El mecanismo subyacente es la inhibición del CYP3A4 y la glucoproteína P por diltiazem, lo que aumenta la exposición sistémica a los inhibidores del factor Xa
• Estos resultados sugieren que metoprolol puede ser una alternativa más segura para el control de frecuencia en pacientes con fibrilación auricular anticoagulados con apixabán o rivaroxabán