Cemiplimab y fianlimab con quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de mama en estadio temprano de alto riesgo ERBB2-negativo: el ensayo clínico aleatorizado I-SPY2

Resumen

En este ensayo clínico aleatorizado de plataforma (I-SPY2), añadir cemiplimab (anti-PD-1) y fianlimab (anti-LAG-3) a la quimioterapia neoadyuvante estándar (PCF) en 78 pacientes con cáncer de mama ERBB2-negativo de alto riesgo (frente a 350 controles históricos) elevó la tasa de respuesta patológica completa (pCR) a 44% (IC 95%: 34%-53%) frente a 21% (IC 95%: 17%-25%) en el conjunto ERBB2-negativo, con 53% (IC 95%: 39%-67%) frente a 29% (IC 95%: 22%-36%) en el subtipo triple negativo y 36% (IC 95%: 23%-49%) frente a 14% (IC 95%: 9%-19%) en la enfermedad con receptores hormonales positivos. El beneficio fue especialmente marcado en pacientes con firma inmunitaria positiva (ImPrint positivo), aunque el 21% presentó insuficiencia suprarrenal, incluida hipofisitis (11% de grado 3 o 4).

Puntos clave

• El régimen experimental PCF (paclitaxel semanal durante 12 semanas más 4 dosis de cemiplimab y fianlimab cada 3 semanas, seguido de doxorrubicina y ciclofosfamida y cirugía) alcanzó el umbral de graduación (85% de probabilidad bayesiana de éxito) en todas las firmas clínicas evaluadas.
• Las tasas de respuesta patológica completa aproximadamente se duplicaron frente a los controles: 44% frente a 21% en todo el grupo ERBB2-negativo, 53% frente a 29% en el triple negativo y 36% frente a 14% en la enfermedad con receptores hormonales positivos y ERBB2-negativa.
• La eficacia fue máxima en el subgrupo con firma inmunitaria positiva (ImPrint positivo), lo que apoya el valor predictivo de este biomarcador para seleccionar candidatas al bloqueo dual de puntos de control.
• La toxicidad endocrina fue relevante: 16 pacientes (21%) desarrollaron insuficiencia suprarrenal, incluida hipofisitis (11% de grado 3 o 4), en su mayoría tras completar la inmunoterapia, lo que exige vigilancia endocrinológica prolongada.
• Los resultados justifican la realización de ensayos definitivos de fase 3 para confirmar el beneficio del bloqueo combinado anti-PD-1 y anti-LAG-3.