Clopidogrel o terapia antiagregante plaquetaria dual en pacientes con alto riesgo isquémico.

Resumen

En este ensayo de no inferioridad, abierto y realizado en Corea del Sur (A-CLOSE), 3203 pacientes con alto riesgo isquémico y un stent liberador de fármacos implantado 12 meses antes se asignaron 1:1 a monoterapia con clopidogrel o a terapia antiagregante dual (TAD) prolongada con clopidogrel más aspirina. A los 24 meses, la monoterapia fue no inferior a la TAD prolongada para los eventos clínicos adversos netos (5.0% frente a 5.1%; diferencia de riesgo -0.1 puntos porcentuales; IC 90%: -1.3 a 1.2; p=0.001 para no inferioridad), pero mostró más eventos isquémicos (3.7% frente a 1.6%; HR 2.33; IC 95%: 1.47-3.69; p<0.001) y menos hemorragias BARC 2/3/5 (1.8% frente a 4.1%; HR 0.43; IC 95%: 0.27-0.67; p<0.001).

Puntos clave

• La monoterapia con clopidogrel fue no inferior a la TAD prolongada en el desenlace primario compuesto (eventos clínicos adversos netos) a los 24 meses, con tasas casi idénticas (5.0% frente a 5.1%).
• El beneficio neto oculta un intercambio importante: la monoterapia más que duplicó los eventos isquémicos (muerte, infarto, trombosis del stent o ictus; HR 2.33), mientras que la TAD prolongada duplicó con creces el riesgo de sangrado BARC 2/3/5 (HR 0.43 a favor de la monoterapia).
• En pacientes de alto riesgo isquémico ya estables a los 12 meses tras un stent liberador de fármacos, la decisión entre suspender la aspirina o prolongar la TAD debe individualizarse según el perfil isquémico frente al hemorrágico de cada paciente.